Zespół Szkół Publicznych Szkoła Podstawowa im. Jana Brzechwy w Łęknicy

Zgłoszenie dziecka
 do I klasy
Zespołu Szkół Publicznych  Szkoły Podstawowej im. Jana Brzechwy  w Łęknicy
na rok szkolny 2020/2021

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka		
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
Adres zameldowania	
	
Adres miejsca zamieszkania	

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych 		
Miejsce pracy		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna 		
Adres miejsca zamieszkania	
	
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych	
	
Miejsce pracy		

3.	Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)
tak             nie 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH:
Oświadczam, że: 
1. Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu  są prawdziwe
2. Niezwłocznie powiadomię dyrektora Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy o zmianie danych zawartych  we wniosku 
3.  Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w „ Zgłoszeniu dziecka do klasy I- wszej  Zespołu Szkół Publicznych  Szkoły Podstawowej im. J. Brzechwy  w  Łęknicy” w roku szkolnym 2020/2021 przez Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy   w celu realizacji procesu rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie, wiem że są one niezbędne do przeprowadzenia rekrutacji, a w  przypadku braku wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych szkoła  dokona zniszczenia niniejszego zgłoszenia wypełniając obowiązek wynikający z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, co będzie równoznaczne z brakiem możliwości przyjęcia dziecka  do Zespołu Szkół Publicznych Szkoły Podstawowej im. J. Brzechwy  w Łęknicy. Jestem świadoma/y, przysługujących mi praw wynikających z przepisów ogólnego Rozporządzenia 2016/679 (RODO). Wiem, że w każdej chwili będę mogła/mógł odwołać zgodę przez złożenie odwołania na piśmie w sekretariacie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych przez Zespól Szkół Publicznych w Łęknicy jest Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2019 r. , poz. 1148 ze zm). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe ( DZ. U. z 2019 r. , poz. 1148  ze zm.).  Dane przetwarzane są zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) , zgodnie z Ustawą z 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych oraz Ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania RODO.

5. Poinformowano mnie, że administratorem danych osobowych jest Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy  oraz o wyznaczeniu inspektora ochrony danych osobowych. 
6.  Zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści przekazywanych danych i ewentualnym ich poprawieniu. 

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

...................., dnia ............................                                     ...........................................................
                   (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

4.	Przyjęcie zgłoszenia przez dyrektora szkoły

Data: ................................

                          ...........................................................
                                    (podpis dyrektora szkoły)