Zespół Szkół Publicznych Szkoła Podstawowa im. Jana Brzechwy w Łęknicy

Wniosek o przyjęcie dziecka do  Klasy I
Zespołu Szkół Publicznych Szkoły Podstawowej im Jana Brzechwy  w Łęknicy
na rok szkolny 2020/2021

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 18 marca 2020 r.  
do dnia 31 marca 2020r. do godziny 15.00 w sekretariacie szkoły.

Data złożenia wniosku	                                     	

DANE OSOBOWE DZIECKA	
PESEL	
											
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości		
Imię			
Nazwisko		Data urodzenia		
Miejsce urodzenia		
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Dzielnica		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy		
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź)	TAK	NIE	
Nr orzeczenia		
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego		
Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)		
Dodatkowe informacje o dziecku		

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Imię		Drugie imię		
Nazwisko		
Miejsce pracy		
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Dzielnica		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy		
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Telefon dom/komórka		

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Imię		Drugie imię		
Nazwisko
		
Miejsce pracy		
ADRES  ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Dzielnica		
Nr domu/ nr mieszkania		Kod pocztowy		
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Telefon dom/komórka		

KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)

Kryteria ustalane przez  radę gminy i dokumenty niezbędne do  ich potwierdzenia:
	
1.	
W Zespole Szkół Publicznych w Łęknicy obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata

(potwierdza Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy)		
 2. 	
Kandydat  uczęszczał do Zespołu Szkół Publicznych Przedszkola Miejskiego w Łęknicy

(potwierdza Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy)		
 3.	
Przynajmniej jedno z rodziców ( opiekunów prawnych)kandydata jest zatrudnione lub prowadzi działalność gospodarczą w gminie Łęknica

(zaświadczenie o zatrudnieniu na terenie gminy Łęknica lub wydruk z CEIDG o prowadzeniu działalności gospodarczej na terenie gminy Łęknica)

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….
        Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

Do wniosku dołącza się - właściwe zakreślić:

  zaświadczenie o zatrudnieniu na terenie gminy Łęknica

  wydruk z CEIDG o prowadzeniu działalności gospodarczej na terenie gminy Łęknica

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH:
Oświadczam, że: 
1. Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu  są prawdziwe
2. Niezwłocznie powiadomię dyrektora Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy o zmianie danych zawartych  we wniosku 
3.  Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we „ Wniosku o przyjęcie dziecka do klasy I- wszej  Zespołu Szkół Publicznych  Szkoły Podstawowej im. J. Brzechwy  w  Łęknicy” w roku szkolnym 2020/2021 przez Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy   w celu realizacji procesu rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie, wiem że są one niezbędne do przeprowadzenia rekrutacji, a w  przypadku braku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych szkoła  dokona zniszczenia niniejszego wniosku wypełniając obowiązek wynikający z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, co będzie równoznaczne z brakiem możliwości przyjęcia dziecka  do Zespołu Szkół Publicznych Szkoły Podstawowej im. J. Brzechwy  w Łęknicy. Jestem świadoma/y, przysługujących mi praw wynikających z przepisów ogólnego Rozporządzenia 2016/679 (RODO). Wiem, że w każdej chwili będę mogła/mógł odwołać zgodę przez złożenie odwołania na piśmie w sekretariacie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych przez Zespól Szkół Publicznych w Łęknicy jest Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2019 r. , poz. 1148 ze zm). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe ( DZ. U. z 2019 r. , poz. 1148  ze zm.).  Dane przetwarzane są zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) , zgodnie z Ustawą z 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych oraz Ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania RODO.

5. Poinformowano mnie, że administratorem danych osobowych jest Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych w Łęknicy  oraz o wyznaczeniu inspektora ochrony danych osobowych. 
6.  Zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści przekazywanych danych i ewentualnym ich poprawieniu. 

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….
        Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
PESEL dziecka: …………………………………………….
Imię dziecka: …………………………………………….….
Nazwisko dziecka: ………………………………………….
Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych Szkoły Podstawowej im. Jana Brzechwy w Łęknicy potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły .

…………………, dn. …………………..                                                   ………………………………… 
                                                                                                 pieczątka i podpis dyrektora